Dieta Cetogênica

                          FUNDAMENTOS DA DIETA CETOGÊNICA

Paulo Liberalesso, Alfredo Löhr Júnior,

Maria Emília Suplicy, Vanessa Liberalesso

Em 1921, Geyelin e Wilder, observando que o jejum reduzia a frequência de crises convulsivas em pacientes epilépticos, propõe a utilização de uma dieta rica em gorduras e pobre em proteínas e hidratos de carbono (dieta cetogênica), como forma de tratamento para epilepsia.

A dieta cetogênica apresentou grande importância na década de 1930, devido à escassez de drogas antiepilépticas disponíveis no mercado. Até meados da década de 1930, o arsenal terapêutico contra as epilepsias era composto pelos brometos (em uso desde o final do século XVIII), pelo fenobarbital (introduzido em 1912) e pela fenitoína (introduzida em 1938). No final de década de 1930, a dieta cetogênica é relegada a um segundo plano, com a descoberta empírica de outras drogas antiepilépticas, retornando a ser enfatizada somente na década de 1980, com a constatação de que as “novas drogas” controlariam somente 2% das epilepsias refratárias às drogas tradicionais.

Teorias sobre os mecanismos de ação

Após mais de 70 anos de sua descrição, o exato mecanismo através do qual a dieta cetogênica reduz a frequência das crises convulsivas não é totalmente conhecido. As principais teorias dizem respeito à acidose, o balanço hídrico e eletrolítico, a produção dos corpos cetônicos e a ação dos lipídeos.

Estudos em modelos animais demonstraram que nem acidose neuronal e nem aumento do nível de GABA foi observado no córtex cerebral, no período em que os animais estavam submetidos à dieta cetogênica. Esses estudos sugerem que esses dois mecanismos, provavelmente, não estariam envolvidos no controle das crises epilépticas.

Outro estudo, também realizado em modelo animal, mostrou que o estímulo elétrico necessário para provocar convulsões em ratas adultas aumentou após dez dias em que estes animais foram alimentados com dieta rica em gorduras. No grupo de ratas alimentadas com dieta rica em hidratos de carbono não houve aumento do limiar convulsivógeno. Quando a dieta rica em gorduras (dieta cetogênica) foi substituída pela dieta rica em hidratos de carbono, o limiar convulsivógeno retornou ao nível pré-dieta. Quando foram realizadas análises bioquímicas, níveis elevados de cetoácidos (acetoacetato e D-β-hidroxibutirato) foram encontrados no sangue dos animais submetidos à dieta cetogênica. A análise das células cerebrais revelou níveis elevados de D-β-hidroxibutirato e de sódio. Esses dados sugerem que a cetose alteraria o metabolismo cerebral da glicose e, consequentemente, aumentaria o limiar convulsivógeno. O excesso de cetoácidos circulantes provoca aumento do nível sanguíneo do íon hidrogênio e diminuição do bicarbonato, levando a um estado de acidose metabólica. William Lennox foi o primeiro a sugerir que a acidose provocada pela dieta cetogênica seria o principal fator para o controle das crises epilépticas. O metabolismo hídrico e eletrolítico também foi motivo de investigação.

Em 1964, Millichap e colaboradores publicaram estudo sugerindo que a redução das crises estaria relacionada à diminuição na concentração dos íons sódio e potássio nos tecidos, sem nenhuma relação com os níveis de cetoácidos circulantes. Em 1966, foi proposto que a dieta cetogênica alteraria o metabolismo e os níveis séricos de lipídeos e que esse seria o mecanismo através do qual haveria redução na frequência das crises. Noh e colaboradores, realizando estudos em modelos experimentais através da administração sistêmica de ácido caínico, sugeriram que a dieta cetogênica poderia apresentar mecanismos neuroprotetores, incluindo a inibição da caspase-3 mediadora de apoptose neuronal.

Estudos recentes sugerem a participação de neuropeptídios, particularmente o neuropeptídio Y, na redução da frequência e intensidade das crises epilépticas em crianças tratadas com dieta cetogênica. Sabidamente, dietas ricas em triglicerídeos de cadeia longa e triglicerídeos de cadeia média estimulam a secreção do neuropeptídio Y que funciona como um anticonvulsivante endógeno.

Indicações

A dieta cetogênica é indicada para crianças portadoras de epilepsia de difícil controle medicamentoso. Sua indicação em adultos é ainda motivo de discussão. Crianças abaixo de oito anos parecem ser as que apresentam melhor resposta. Embora não haja contra-indicação absoluta referente à idade, sua indicação para crianças epilépticas menores de um ano é bastante restrita pelo risco de cetose e hipoglicemia graves.

O grau de desenvolvimento intelectual em crianças epilépticas não constitui critério de contra-indicação, sendo reportado sucesso terapêutico em crianças com graus variados de comprometimento cognitivo.

Quanto ao seu espectro de ação, pode ser eficaz em tipos variados de crises epilépticas, como as crises tônico-clônicas generalizadas, crises mioclônicas, crises focais e focais com generalização secundária.

Possivelmente, as indicações mais frequentes são no grupo das encefalopatias epilépticas, destacando-se a epilepsia mioclônica precoce, epilepsia ausência mioclônica da infância, epilepsia mioclôno-astática, síndrome de Lennox-Gastaut, síndrome de West e síndrome de Landau-Kleffner. Menos frequentemente, pode ser indicada em crianças com epilepsia clinicamente refratária secundária à deficiência de piruvato desidrogenase, deficiência de fosfofrutoquinase e na síndrome de Rett. Há relato recente do uso de dieta cetogênica no tratamento de estado de mal elétrico do sono lento em 5 crianças, sendo que o controle completo dos paroxismos foi obtido em um caso somente.

Eficácia

Vining e colaboradores realizaram um estudo multicêntrico em 1998, no qual foram avaliadas 51 crianças com idade média de 4,7 anos, todas portadoras de epilepsia de difícil controle medicamentoso, com falha em pelo menos 2 esquemas terapêuticos corretamente utilizados. Todas as crianças apresentavam anormalidades generalizadas ou multifocais no eletrencefalograma, estavam em uso de dieta cetogênica e apresentavam crises dos tipos: tônico-clônicas generalizadas, mioclônicas, atônicas, clônicas, tônicas, parciais simples e complexas, crises de ausência típica e atípica, espasmos infantis e crises não classificáveis. Muitas crianças apresentavam mais de um tipo de crise. Metodologicamente, o controle das crises foi avaliado em três, seis e doze meses. Três meses após o início da dieta cetogênica, 88% das crianças permaneciam em dieta, 25% com controle de crises acima de 90%, 29% com controle entre 50 e 90% e 33% com controle abaixo de 50%. Seis meses após o início da dieta cetogênica, 69% permaneciam em dieta, 29% com controle de crises maior que 90%, 24% com controle entre 50 e 90% e em 16% controle menor que 50%. Um ano após o início da dieta cetogênica, 47% permaneciam em dieta, 22 % com controle acima de 90%, 18% com controle entre 50 e 90% e somente 8% com controle abaixo de 50% das crises.

Triglicéridios de cadeia média são, potencialmente, mais cetogênicos que triglicerídeos de cadeia longa, podendo constituir uma variante da dieta cetogênica clássica. Em 1985, Trauner avaliou 17 crianças, cinco com inteligência normal, três com retardo mental discreto, três com retardo mental moderado e 6 portadoras de retardo mental severo ou profundo, que apresentavam crises dos tipos tônico-clônicas generalizadas, focal motora, parcial complexa, mioclônica, atônica e de ausência, demonstrando que 29% tiveram controle completo e 29% tiveram redução de mais de 50% das crises. Este estudo concluiu que a dieta com triglicerídeos de cadeia média oferece uma alternativa segura, efetiva e de melhor paladar que a dieta cetogênica clássica ou tradicional, para o tratamento de crianças com epilepsia. Sirven e colaboradores, acompanhando onze adolescentes e adultos jovens com epilepsia refratária, demonstraram que após 8 meses mais da metade dos pacientes apresentava redução de pelo menos 50% na frequência das crises, sugerindo um grau de efetividade bastante razoável nessa faixa etária.

Em um estudo realizado em 2009, Sharma e colaboradores avaliaram, durante 12 meses, a eficácia e a tolerabilidade da dieta cetogênica em 27 crianças com idades entre 6 meses e 5 anos com epilepsia de difícil controle medicamentoso. Os autores observaram que 48% das crianças tiveram redução da frequência de crises acima de 50% e que em 15% delas foi obtido controle completo das crises por um período de 6 meses.

Complicações

Todos os medicamentos administrados a crianças apresentam efeitos colaterais, que podem ser mais ou menos acentuados na dependência de fatores relacionados à própria droga e de fatores relacionados ao paciente. O mesmo raciocínio deve-se ter em relação à dieta cetogênica que, mesmo não sendo uma droga antiepiléptica, pode apresentar efeitos colaterais potencialmente graves.

Embora diversas complicações sejam relatadas em crianças fazendo tratamento com dieta cetogênica, na prática, poucos efeitos colaterais realmente graves são observados. A constipação intestinal é considerada a complicação mais frequente e pode ser facilmente controlada com medicações que não interfiram no estado metabólico gerado pela dieta.

Best e colaboradores avaliaram, do ponto de vista cardiológico, 21 pacientes epilépticos em dieta cetogênica, com idade média de 9,8 anos, encontrando 3 crianças com intervalo QT (QTc) maior que 450. Dois pacientes que apresentavam QTc prolongado, tinham também dilatação de átrio e ventrículo esquerdos. Um paciente apresentava dilatação de câmaras cardíacas esquerdas com função sistólica normal e sem alteração do QTc. O aumento do QTc é de grande interesse por sua co-morbidade com arritmia ventricular e morte súbita. Aparentemente, anormalidades cardíacas em crianças usando dieta cetogênica parecem estar relacionadas à deficiência de selênio, embora outras alterações bioquímicas possam ser responsáveis por arritmias.

Outras complicações descritas são diarréia, vômitos, anorexia, litíase renal, hipoglicemia, hipercolesterolemia, aumento do número de infecções, alterações do humor como irritabilidade, ansiedade, hiperatividade, agitação psicomotora, comprometimento da resposta plaquetária e, raramente, alopecia e pancreatite fulminante. Entre 5 e 8% das crianças, em dieta cetogênica, desenvolvem litíase renal. O exato mecanismo fisiopatogênico envolvido na litíase renal não é claro, embora suspeitas recaiam sobre o aumento da absorção intestinal e da excreção renal de oxalato.

Quadros de hipoglicemia acentuada, desidratação grave e acidose metabólica descompensada são mais frequentemente observados em crianças de baixa idade, com retardo mental profundo a severo e durante infecções que descompensam o metabolismo basal. Como a dieta cetogênica é pobre em muitas vitaminas, principalmente as do complexo B e o ácido ascórbico, sua suplementação é fundamental para evitar quadros de hipovitaminose. Em um estudo recente, realizado por Sharma e colaboradores, com crianças portadoras de epilepsia refratária em dieta cetogênica, os efeitos colaterais mais frequentes foram constipação intestinal (74%), perda de peso (14,8%) e edema secundário à hipoalbuminemia (7,4%).

Quando utilizada em crianças maiores, a queixa de “estar com fome”, distensão abdominal e constipação intestinal são relativamente comuns. A sede pode ser um problema para algumas crianças, uma vez que a ingestão de líquidos é limitada e o excesso de água pode provocar descompensação de epilepsia satisfatoriamente controlada através da dieta.

O início da dieta cetogênica em crianças epilépticas que, na maior parte das vezes, encontra-se em politerapia com drogas antiepilépticas, pode provocar sonolência excessiva, devendo o médico estar sempre atento para os níveis séricos das drogas.

Exemplos de receitas para crianças em dieta cetogênica

Sopa de cebola

Ingredientes:

4 cebolas cortadas em fatias

1 colher das de sopa de manteiga

2 dentes de alho

2 folhas de louro

1 litro de creme de leite grosso

½ litro de caldo de galinha

Cebolinha, sal e pimenta

Modo de preparar:

Derreta a manteiga, acrescente as cebolas, o alho e o louro. Frite

até ficarem dourados. Acrescente o caldo de galinha e cozinhe

até que o líquido seja reduzido pela metade. Adicione o creme de

leite em seguida e deixe ferver por 15 minutos. Tempere com sal e

pimenta a gosto. Retire as folhas de louro. Se preferir na forma de

creme, após esfriar, bata no liquidificador e peneire.

Rendimento: 4 porções.

Valor calórico: 540 Kcal / porção.

Gramas de Carboidrato: 14,4g / porção.

Salada de cogumelos

Ingredientes:

8 fatias de bacon picadas

1 cebola pequena picada

2 colheres das de sopa de manteiga derretida

3 colheres das de sopa de suco de limão

2 colheres de salsinha picada

500g de cogumelos frescos em fatias finas

Queijo parmesão para polvilhar

Modo de preparar:

Frite o bacon até que fique transparente. Adicione a cebola picada

e continue a fritar até que o bacon fique tostado e a cebola

dourada. Escorra a gordura do bacon. Acrescente a manteiga, o

suco de limão e a salsinha. Leve para ferver. Derrame sobre os

cogumelos e borrife com queijo parmesão a gosto.

Rendimento: 4 porções.

Valor calórico: 260 Kcal / porção.

Gramas de carboidrato: 7,5g / porção.

Omelete básica e suas variações

Ingredientes:

2 ovos

1 colher de sopa de cebolinha

1 colher das de sopa de creme de leite

1 colher de sopa de manteiga

1 pitada de sal / pimenta do reino

Modo de preparar:

Junte todos os ingredientes – menos e manteiga – e bata levemente.

Derreta a manteiga em uma frigideira. Vire a mistura sobre a

frigideira e deixe cozinhar por 1 – 2 minutos, sem mexer, até que

as laterais comecem a soltar e o centro esteja somente úmido.

Com cuidado, vire a mistura para que cozinhe do outro lado.

É possível acrescentar nesta mistura: tomates picados, queijo,

cogumelos frescos, cebola, bacon ou brócolis.

Rendimento: 1 porção.

Valor calórico: 297 Kcal / porção.

Gramas de carboidrato: 1,94g / porção.

Abobrinha recheada

Ingredientes:

2 abobrinhas grandes

200g carne moída

4 colheres das de sopa de creme de leite fresco

½ cebola picada

1 dente de alho

1 colher das de sopa de óleo vegetal

1 tomate picado

1 pitada de Sal e pimenta

Modo de preparar:

Lave as abobrinhas, corte-as no sentido do comprimento e retire

toda a polpa e reserve. Cozinhe as abobrinhas com água e uma

pitada de sal, por aproximadamente 5 minutos (até ficarem

macias). Em uma frigideira separada, refogue a cebola e o alho

no óleo vegetal, depois de murchos, acrescente a carne moída,

o sal, pimenta e tomate picado. Misture o miolo da abobrinha e

deixe cozinhar por mais alguns minutos. Recheie as abobrinhas,

acrescente uma colher de sopa de creme sobre o recheio e leve

para gratinar.

Rendimento: 4 porções.

Valor calórico: 171 Kcal / porção.

Gramas de carboidrato: 4,5g / porção.

Estrogonofe de carne

Ingredientes:

½ quilo de filé mignon cortado em tiras

1 cebola picada

2 colheres das de sopa de manteiga

3 tomates passados na peneira

1 lata de champignon

1 lata de creme de leite

Sal e pimenta do reino à gosto

Modo de preparar:

Tempere as tiras de carne com sal e pimenta do reino. Frite aos

pouco (para não acumular água) com uma colher de manteiga.

Acrescente a carne já frita aos tomates e deixe no fogo por mais 5

minutos. Acrescente os champignons, misture bem e acrescente o

creme de leite. Retire do fogo e sirva a seguir.

Rendimento: 4 porções

Valor calórico: 466 Kcal / porção

Gramas de carboidrato: 8,6g / porção

Musse de limão

Ingredientes:

7 ovos (separadas as claras em neve e as gemas)

1 ½ xícara das de chá de creme de leite fresco

Suco de cinco limões grandes

1 envelope de gelatina natural, sem açúcar

8 envelopes de adoçante

Modo de preparar:

Misture os adoçantes e as gemas. Reserve. Em uma panela

grande, misture o suco de limão com a gelatina e derreta.

Quando derretida, deixe pingar as gemas adoçadas, mexendo

constantemente. Reserve. Bata o creme de leite grosso. Quando

estiver consistente, bata com a mistura da gelatina. Bata as claras

em neve até formarem picos firmes. Junte ao creme. Corrija a

doçura com mais adoçante, se necessário. Cubra com papel

alumínio e deixe no refrigerador.

Rendimento: 12 porções

Valor calórico: 106 Kcal / porção

Gramas de carboidrato: 2,1g / porção

Gelatina colorida

Ingredientes:

2 envelopes de gelatina com sabor framboesa, sem açúcar – DIET

½ xícara de morangos fatiados

½ xícara de creme de leite batido

Modo de preparar:

Prepare um pacotinho de gelatina, conforme a embalagem.

Acrescente os morangos, coloque em uma fôrma e deixe

gelar até ficar firme. Prepare o segundo envelope de gelatina

em metade da quantidade de água descrita na embalagem.

Misture lentamente o creme batido. Coloque sobre a outra

gelatina já endurecida e leve ao refrigerador para endurecer

a segunda camada. Para retirar da forma, passe a faca pelas

bordas e mergulhe por alguns instantes a fôrma em água

quente.

Rendimento: 8 porções.

Valor calórico: 80 Kcal / porção.

Gramas de carboidrato: 3,0 g / porção.

Amendoim doce

Ingredientes:

1 xícara das de chá de amendoim

½ xícara das de chá de adoçante – forno e fogão

½ xícara das de chá de água

1 colher das de café de fermento em pó

Modo de preparar:

Misture todos os ingredientes em uma panela e leve ao fogo. Mexa

até secar. Prepare com muita atenção, pois ele seca rapidamente.

Coloque em uma forma e leve ao forno por alguns minutos. Deixe

esfriar.

Rendimento: 4 porções.

Valor calórico: 228 Kcal / porção.

Gramas de carboidrato: 6,3 g / porção.

Sorvete de baunilha

Ingredientes:

5 gemas de ovo

3 colheres das de sopa de extrato de baunilha

2 colheres das de sopa de adoçante em pó

¼ xícara das de chá de água

2 xícaras de creme de leite batido

Modo de preparar:

Em uma batedeira, coloque as gemas, a baunilha, o adoçante e a

água. Bata em velocidade média por 1 minuto. Misture lentamente

a mistura das gemas com o creme, até formar um creme batido.

Bata bem, tendo cuidado para não reduzir o volume do creme.

Coloque na geladeira. Deixe gelar por 2 horas.

Rendimento: 8 porções.

Valor calórico: 175 Kcal / porção.

Gramas de carboidrato: 2,5 g / porção.

Creme zabaglione

Ingredientes:

1 xícara de creme de leite batido

3 ovos – separadas as gemas das claras

1 ½ colheres das de sopa de adoçante – forno e fogão

1 bandeja de morangos

Modo de preparar:

Aqueça o creme de leite, sem ferver. Bata as claras em neve com

1 colher de adoçante. Derrame o creme de leite sobre as gemas

e misture bem com um batedor. Cozinhe a mistura em uma

panela grande, batendo sempre com o batedor, até que comece a

engrossar. Deixe esfriar. Bata as claras com o restante do adoçante

até que fiquem consistentes. Misture cuidadosamente com a

mistura cremosa, de modo que as claras não desmanchem. Deixe

esfriar no refrigerador e sirva sobre morangos.

Rendimento: 6 porções.

Valor calórico: 147 Kcal / porção.

Gramas de carboidrato: 4,3 g / porção.

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Fundamentos da dieta cetogênica

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